日前，国务院办公厅下发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），指出2015年要在全国所有县级公立医院破除“以药补医”，在2017年基本建立现代医院管理制度，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。
当下，县级公立医院面临着怎样的运行难题，为了保证公益性，在编制、投入方面还需要哪些支持，我省今年推行的分级诊疗体系如何契合国家政策？记者进行了调查。
医疗投入：政府负主责
在西安市未央区中医医院，记者详细询问了药品和检查价格。在这里，一盒芬必得的价格为12.97元，益萨林阿莫西林一盒为2.25元，白云山复方丹参片为5.6元每瓶。检查项目中，做一次多普勒腹部超声只需要69元，心电图13元。
“2012年县级公立医院药品零差率实施后，药物的价格都降下来了。现在检查费也不贵，医生自然不会开大处方、大检查单。”该医院党支部书记李万兴说。患者刘云霞来这里看骨科，也对这里的服务和诊疗价格比较满意：“一般的病五十块钱内就解决了，离家里也近，特别是风湿病、关节炎等老年病，看起来特别方面。”
然而，这个医院的运行，却面临着一些问题。据了解，该医院虽是公立医院，但编制只有13人，而按照床位数和医护人员1?1.6的比例，这个医院应有160人的编制。而财政每年为医院的20个在册职工拨付基本工资和70%的绩效工资，为66个临聘人员提供每月2300元的补助，医院还要为护工、医生等提供每月1000到3000元不等的补贴。
“从4月开始，银行要求区财政局给这里的拨款必须进入‘零余额账户’，但由于单位性质原为‘自收自支’，银行要求差额或者全额，所以拒绝打款，医院现在已经暂时‘断顿’。”该医院副院长高卫说。
在这家医院，记者看到了2013年发行的《西安市未央区人民政府关于推进区级公立医院综合改革的实施意见》，详细规定了取消药品加成、调整医疗服务价格、落实财政投入政策、建立现代医院管理制度等诸多措施。“实际上，区卫生局、财政局对我们的工作也非常支持，但现在医疗机构的体制还是没理顺。”李万兴说，“公立医院就要体现公益性，政府多投入、多上编制，不要让我们老是头疼赚钱的事。”
针对这些问题，《实施意见》中明确指出要落实政府投入责任。县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损等政策都应由政府主导落实。
改革方案中还主张改革财政补助方式，强化财政补助与医院绩效考核结果挂钩，完善政府“购买服务”机制。对位于地广人稀和边远地区的县级公立医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要保障。
动态调整：编外职工不是“二等公民”
26岁的何敏在大荔县妇幼保健院检验科工作。这位毕业于西安医学院医学检验专业的姑娘，反倒喜欢在县城工作：“在大城市工作，发的工资除去生活成本就没剩多少钱，上下班都在路上堵着。而这里工作压力不大，花销也少，转正后每月也能拿3000多元，挺好。”
何敏是该医院的聘用人员，这家医院门诊每年13万人次，住院3.3万人次，在当地较有名气。目前医院有在编医护人员100余人，但定编260人，缺口较大。“从2012年到现在，我们医院只进了10个正式在编的医生，其余新进的都是聘用人员，医生队伍不太稳定。”该医院院长周继虎说。每年大荔县卫生局和医院一同去陕西的医学类高校招聘，但招来毕业生后，还要由县人社局和编办负责面试，面试不上就不能上编。“医院特别缺影像、麻醉学的医生，好不容易招来的大学生，承诺的编制很多拖而未决，有的学生一气之下就走了。”周继虎说。
在采访中记者发现，这种缺编、缺人才的局面在县级公立医院广泛存在。基层留人，高薪和稳定是两大途径，但县级公立医院公益性较突出，往往不能为医护人员提供高薪回报。加上医疗卫生系统的编制长期以来缺乏，“一编难求”的局面仍未打破，不仅人才难以留住，临聘人员流动为医院带来的医疗风险则更令人担心。
“从2003至2013年，全省年住院病人从154万发展到543万。十年间执业医师却仅从60294人增长到71176人，18%的医生增长量直面2.5倍的住院病人增长量。基层医疗工作者缺乏，陕南某县疾控中心60多名员工中，仅有3个是公共卫生专业‘科班出身’。”西安医学院党委书记范兵说。
《实施意见》中提出了“动态调整”的机制，合理核定县级公立医院编制总量，创新县级公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制。在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。未来，即使是聘用人员，“二等公民”的身份也会逐渐弱化，同工同酬，解决医院“留人难”的痼疾。
分级诊疗：年底全省推开
多年来，陕西的新农合走在全国前列。早在2007年，陕西就早于全国3年实现了新农合全省覆盖，且资金贴补始终高于全国水平。从2004到2014年，农民住院的比例从2.7%上涨到12%，已经接近中等发达国家的水平。
新农合为百姓带来实惠的同时，分级诊疗、合理利用宝贵的医保资金便显得尤为重要。咸阳市长武县是陕西医改“一市十县”试点县，长武县人民医院院长魏宝民感受明显：“目前乡镇卫生院不能向县医院转诊，县医院可以向上级医院转诊。正常流程应该是医生接诊后根据需要，签字后由院长审核。但如果有参保新农合的农民在大城市打工，有突发疾病，在急诊看过、住院后，还得在户口所在地县医院开具转诊单。但县医院没看到病人，自然不愿意开。来回3天时间的折腾，也对农民的报销产生影响，加重了病人的负担。”
该医院年门诊量13万，年住院量14000多人。政府负责投入医院在编职工全部基础工资、绩效工资的70%，大型设备、医院基本建设也由政府负责。在魏宝民看来，乡镇卫生院向医院的转诊十分必要，按照病种和快慢程度进行规范转诊也会让医院免于“头痛”。目前长武县已经拟定了有关分级诊疗、双向转诊的规定，实施后，乡镇卫生院、县级医院、市级医院的转诊将进一步规范。
在本次改革中，县级公立医院要构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。基层进行首诊，并提供转诊服务。县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道也会建立，确定各级医疗卫生机构诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准。以后患者确因病情原因需要上转，医院开具的证明将作为办理上级医院入院手续和医保支付的凭证，不让百姓多花冤枉钱。
2015年，按照省卫计委安排，分级诊疗5月1日起在宝鸡市和子长县等“一市十县”推行，10月1日起在关中推行，年底前全省推开。提高基层报销比例，拉大报销差距，引导群众首诊在基层。
截至记者发稿时，陕西省卫计委表示，我省也将出台落实国务院《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》相关文件，正在准备中。
